Die Klägerin wendet sich gegen die Kürzung ihres vertragszahnärztlichen Honorars wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den Quartalen III/2000 und IV/2000.

Die Klägerin ist seit dem 25. April 1991 als Zahnärztin in P. zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. In den Quartalen III/2000 und IV/2000 wurde sie einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen. Streitige Gebührennummern (Geb.Nrn.) sind 10-üZ (Behandlung empfindlicher Zahnflächen, für jede Sitzung) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragszahnärztliche Leistungen (BEMA-Z, in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung), 25-Cp (indirekte Überkappung zur Erhaltung der gefährdeten Pulpa, ggf. einschließlich des provisorischen oder temporären Verschlusses der Kavität), 49-Exc1 (Excision von Schleimhaut oder Granulationsgewebe für das Gebiet eines Zahnes) und 106-sK (Beseitigen scharfer Zahnkanten oder störender Prothesenränder oder ähnliches, Ätzungen flächenhafter Milchzahn-Karies, je Sitzung) in beiden Quartalen und zusätzlich nur im 3. Quartal 2000 die Geb.Nr. 45-X3 (Entfernen eines tieffraktuierten Zahnes einschließlich Wundversorgung).

Der Klägerin wurde mit Schreiben vom 17. September 2001 für das 3. Quartal 2000 und mit Schreiben vom 14. Januar 2002 für das 4. Quartal 2000 mitgeteilt, dass von den zu 1. bis 6. beigeladenen gesetzlichen Krankenkassen und der zu 7. beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KZVN) ein gemeinsamer Prüfantrag zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der gesamten Abrechnung, insbesondere der Geb.-Nrn. 03-Zu, 25-Cp, 33-Phys und 106-sK für das 3. Quartal 2000 und 10-üZ, 13e bis 13g, 25-Cp, 33-Phys, 105-Mu und 106-sK für das 4. Quartal gestellt worden sei.

Mit Bescheiden vom 11. Juni 2002 wurde vom Prüfungsausschuss II bei der Beigeladenen zu 7. das Honorar im 3. Quartal 2000 um 2.040,18 Euro und im 4. Quartal 2000 um 2.406,28 Euro gekürzt. Die Klägerin werde mit allen allgemeinen Vertragszahnärzten in Niedersachsen verglichen. Sie habe im 3. Quartal 2000 190 Behandlungsfälle zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet. Der durchschnittliche Fallwert der Klägerin betrage im 3. Quartal 2000 231,93 DM, der der Vergleichsgruppe 152,47 DM, so dass sich eine Überschreitung in Höhe von 52,12 % ergebe, nach einer rechnerischen Richtigstellung der Geb.Nr. 33-Phys betrage der durchschnittliche Fallwert der Klägerin 225,42 DM, so dass die Überschreitung noch 47,85 % betrage.

Die Klägerin hatte die streitbefangenen Einzelleistungen im Quartal III/2000 wie folgt abgerechnet:

Der Prüfungsausschuss II bei der Beigeladenen zu 7. berechnete den unwirtschaftlichen Mehraufwand wie folgt:

Zudem solle die Patientenkartei so weitgehend wie möglich ein Spiegelbild der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen sein. Behandlungsdaten auf den Erfassungsunterlagen stimmten nicht immer mit den Daten in der Karteikarte überein. Die erforderlichen Angaben abgerechneter Leistungen seien teilweise unvollständig in der Patientenkartei vermerkt. Nach der Kürzung in Höhe von 3.990,24 DM (= 2.040,18 Euro) verbleibe der Klägerin ein durchschnittlicher Fallwert in Höhe von 204,95 DM, der den der Vergleichsgruppe um 34,42 % überschreite.

Im 4. Quartal 2000 habe die Klägerin 205 Behandlungsfälle abgerechnet. Der durchschnittliche Fallwert betrage im 4. Quartal 2000 241,28 DM, der der Vergleichsgruppe 137,82 DM, so dass sich eine Überschreitung von 75,07 % ergebe. Auch nach der rechnerischen Richtigstellung der Geb.Nr. 33-Phys, wonach der durchschnittliche Fallwert noch 229,40 DM ergebe, verbleibe eine Überschreitung zur Vergleichsgruppe von 66,45 %. Die Klägerin habe die streitbefangenen Einzelleistungen im 4. Quartal 2000 wie folgt abgerechnet:

Der Prüfungsausschuss II bei der Beigeladenen zu 7. berechnete den unwirtschaftlichen Mehraufwand wie folgt:

Der Hinweis zu der Patientenkartei war identisch wie im Bescheid, der das 3. Quartal 2000 betrifft.

Die Klägerin legte gegen beide Bescheide am 26. August 2002 Widerspruch ein. Sie begründete diesen u.a. damit, dass die Art und Weise der Wirtschaftlichkeitsprüfung verfassungswidrig sei. In § 106 Abs. 5 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) würden Zahnärzte nicht genannt, so dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung einer zahnärztlichen Praxis unzulässig sei. Zudem sei sie zuvor nicht beraten worden. Es sei zahnärztliche Pflicht, die besten medizinisch-wissenschaftlichen Methoden anzuwenden. Zudem habe der Prüfungsausschuss bei seinen Schreiben über die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht alle Geb.Nrn. genannt, die anschließend tatsächlich geprüft worden seien. Deshalb habe sie sich nicht ausreichend vorbereiten können. Weiterhin würden die Privatleistungen nicht genannt. Zu berücksichtigen sei auch, dass ihre Patienten jung seien. Bei der Geb.Nr. 10-üZ habe sie alle empfindlichen Zähne in einer Sitzung behandelt. Dieses sei wirtschaftlicher als eine Zahnhalsfüllung. Bei der Geb.Nr. 25-Cp sei das gründliche Entfernen der Karies wirtschaftlicher als den Karies zu belassen. Es gebe keine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung, sondern nur eine komplette Heilung des Organs. Die Geb.Nr. 45-X3 wende sie bei Zähnen an, von deren drei Wurzeln die Hälfte der jeweiligen Wurzel durch Karies zerstört sei. Dieser Zahn werde nicht entfernt, sondern endodontisch behandelt. Bei der Geb.Nr. 49-Exc1 habe der Prüfungsausschuss ihr nicht zugehört. Sie entferne überall dort das Zahnfleisch, wo es sie bei der Behandlung störe. Bei der Geb.Nr. 106-sK schleife sie immer die alten Füllungen. Ihr Behandlungssystem führe auch zu einer geringen Fallzahl und ermögliche so eine schnelle Durchsanierung.

Mit Bescheiden des Beschwerdeausschusses (als Rechtsvorgänger des Beklagten) vom 06. Mai 2003, die mit Schreiben vom 27. Mai 2003 abgesandt wurden, wurden die Bescheide des Prüfungsausschusses aufgehoben, die Widersprüche der Klägerin wurden zurückgewiesen und ihr Honorar wurde um insgesamt 2.040,18 Euro im 3. Quartal 2000 und um 2.406,28 Euro im 4. Quartal 2000 gekürzt. § 106 SGB V regele die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung und gelte auch für die Zahnärzte, da das Sozialgesetzbuch in seiner Gesamtheit auch für Zahnärzte bindend sei. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei in § 12 SGB V geregelt, der BEMA-Z beruhe auf den Vorgaben des § 87 SGB V. Diese seien auch für die Zahnärzte verbindlich. In der Mitteilung der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung und Anforderung einer Stellungnahme sei ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass die Wirtschaftlichkeit der gesamten Abrechnung geprüft werden solle. Die statistische Auswertung entspreche der gängigen Praxis und den gerichtlichen Anforderungen. Der Beschwerdeausschuss habe ermittelt, dass im Quartal III/2000 von 190 behandelten Patienten 80 Patienten bis 30 Jahre alt seien, dies entspreche einem Anteil von 41,88 %. Der Landesdurchschnitt der Vergleichsgruppe weise im Quartal III/2000 einen Anteil von 34,78 % aus. Im 4. Quartal 2000 betrage dieser Anteil 34,14 %, der Landesdurchschnitt der Vergleichsgruppe 33,24 %. Zu der Geb.Nr. 10-üZ werde für beide Quartale festgestellt, dass hierbei die Behandlung überempfindlicher Zahnflächen je Sitzung einmal berechnungsfähig sei. Dabei sei zu beachten, dass innerhalb einer Sitzung alle vorhandenen überempfindlichen Zahnflächen zu behandeln seien. Es sei kein Grund erkennbar, warum die Häufigkeit empfindlicher Zahnhälse bei der Klägerin höher sei als im Landesdurchschnitt. Eine routinemäßige üZ-Behandlung im Rahmen der Zahnsteinentfernung oder bei Füllungen in Adhäsivtechnik sei nicht notwendig und auch nicht wirtschaftlich. Der Prüfungsausschuss habe bei dieser Geb.Nr. den Landesdurchschnitt plus 100 % unter Berücksichtigung der geringen Scheinfallzahl als notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich anerkannt. Auch die Widersprüche gegen die Kürzungen der Geb.Nr. 25-Cp in beiden Quartalen würden zurückgewiesen. Diese Geb.Nr. betreffe in der Regel keine selbstständige Leistung, sondern werde im Zusammenhang mit Leistungen der Füllungstätigkeit erbracht. Die Abrechnung der Geb.Nr. 25-Cp könne nur dann erfolgen, wenn es sich um Maßnahmen der Erhaltung der Pulpa bei Caries profunda handele. Die häufige Abrechnung dieser Geb.Nr. erkläre sich zum Teil durch den relativ jungen Altersdurchschnitt der Patienten. Dieser Praxisbesonderheit werde dadurch Rechnung getragen, dass zum ermittelten Landesdurchschnitt der Vergleichsgruppe ein Zuschlag in Höhe von 50 % als notwendig und wirtschaftlich anerkannt werde. Der Widerspruch gegen die Kürzung der Geb.Nr. 45-X3 im 3. Quartal 2000 werde ebenfalls zurückgewiesen. Die Klägerin habe sich nicht an die Abrechnungsbestimmungen gehalten, die zu Grunde liegende Leistungsbeschreibung sei falsch ausgelegt und eine unwirtschaftliche Behandlungsmethode gewählt worden. Dieses werde durch das Missverhältnis der gekürzten Geb.Nr. 45-X3 zu den Zahnentfernungen 43-X1 und 44-X2 deutlich. Die Geb.Nr. 45-X3 behandele die schwierige Entfernung eines tief frakturierten Zahnes. Nicht alle zerstörten Zähne bereiteten besondere Schwierigkeiten bei der Extraktion und seien daher in der entsprechenden Anzahl der Wurzeln als 43-X1 oder 44-X2 abzurechnen. Es werde die abgerechnete Leistung der Geb.Nr. 45-X3 in der Regel nicht durch Röntgenaufnahmen dokumentiert. Es werde ein Zuschlag in Höhe von 50 % zum Landesgruppendurchschnitt der Vergleichsgruppe als notwendig und wirtschaftlich anerkannt. Auch die Widersprüche gegen die Kürzungen der Geb.Nr. 49-Exc1 in beiden Quartalen würden zurückgewiesen. Diese Geb.Nr. sei gegenüber der Geb.Nr. 12-bMF abzugrenzen. Die Geb.Nr. 49-Exc1 sei dann abrechenbar, wenn eine Excision von Schleimhaut und Granulationsgewebe vorgenommen werden müsse. Müsse am selben Zahn in derselben Sitzung sowohl Schleimhaut exzidiert, eine Papillektomie oder ähnliches durchgeführt werden und danach zusätzlich, um einen korrekten Abdruck zu erhalten, Zahnfleisch verdrängt werden, so handele es sich um zwei grundsätzlich verschiedene Leistungsinhalte und beide Geb.Nrn. könnten erforderlichenfalls nebeneinander abgerechnet werden. Im Leistungsinhalt der Geb.Nr. 12-bMF (besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen - Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Anlegen von Spanngummi, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung - je Sitzung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich) werde das Durchtrennen von Zahnfleischfasern mittels elektro-chirurgischen Maßnahmen beschrieben. Es müsse genau unterschieden werden, welche Maßnahmen im Einzelfall durchgeführt würden. Auch hier werde ein Zuschlag in Höhe von 100 % zum Landesgruppendurchschnitt der Vergleichsgruppe als notwendig und wirtschaftlich anerkannt. Die Widersprüche in beiden Quartalen gegen die Kürzung der Geb.Nr. 106-sK würden zurückgewiesen. Im Durchschnitt sei bei jedem Patienten mindestens einmal diese Geb.Nr. abgerechnet worden. Dabei sei auffällig, dass überwiegend die Positionen Zst, Mu und sK als Kombination abgerechnet worden seien. Unter der streitigen Geb.Nr. sei das Beseitigen scharfer Zahnkanten oder ähnliches abrechenbar. Das Beseitigen störender Befüllungsränder nach dem Legen einer Füllung, d. h. das Polieren, sei wie die üblichen Nebenverrichtungen mit der Füllungsgebühr abgegolten und daher nicht gesondert als sK abzurechnen. Die Politur alter Füllungen sei als sK abrechenbar. Auch hier werde aufgrund der geringen Fallzahl ein Zuschlag in Höhe von 100 % zum Landesdurchschnitt der Vergleichsgruppe anerkannt.

Hiergegen hat die Klägerin am 22. Juni 2003 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben (Aktenzeichen {S 35/21 KA 288/03}). Das SG hat die Klage betreffend das Quartal IV/2000 mit Beschluss vom 11. August 2003 abgetrennt. Das Verfahren ist unter dem Aktenzeichen {S 35/21 KA 379/03} weitergeführt worden.

Die Klägerin hat ihre Klagen damit begründet, dass der Falldurchschnitt verfälscht sei, da er je Praxis ausgelegt sei, nicht danach, wie viele Assistenten und Zahnarzthelferinnen am Patienten gearbeitet hätten. Die Art der Dokumentation werde zu Unrecht kritisiert. Sie habe Aktenabschriften und Röntgenbilder nicht so kurzfristig vorlegen können, da deren Zusammenstellung zwei Wochen intensive Arbeit erforderten. Der Beklagte behaupte, eine Unwirtschaftlichkeit mittels arztbezogener Durchschnittswerte als Beweis des sog. ersten Anscheins zu begründen. Man könne nicht einfach aufgrund des „ersten Anscheins“ Honorar zurückverlangen, zumal alle Leistungen vollständig erbracht seien. Wann und welcher Patient sie aufsuche, sei nicht von ihr beeinflussbar. Wenn ein Behandlungsbedarf vorliege, müsse eine Behandlung durchgeführt werden. Die Statistik belege, dass sie überdurchschnittlich mehr junge Patienten behandele, die auch mehr Zähne hätten als ältere Patienten. Im 3. Quartal 2000 habe sie 77,5 % mehr junge Patienten behandelt als der Landesdurchschnitt, jedoch nur 50 % mehr an Ausgaben je Fall verursacht. Auch der Anteil der 31- bis 35-jährigen sei erhöht. Daher habe sie wirtschaftlicher gearbeitet als der Landesdurchschnitt. Bei ihr stünden Prophylaxe und Erhaltung der Zähne an oberster Stelle der Behandlungsweise. Besonderheiten ihrer Behandlung wolle der Beschwerdeausschuss nicht feststellen. Die Geb.Nr. 10-üZ werde dann abgerechnet, wenn der Patient überempfindliche Zahnhälse habe. Dieses könne in einer Praxis, in der mehr junge Patienten behandelt würden als ältere, häufiger auftreten. Auch die Abrechnung der Geb.Nr. 25-Cp falle bei einer jüngeren Klientel mit größerer Pulpa stärker ins Gewicht als bei älteren Patienten. Die Statistik differenziere nicht zwischen älteren Patienten mit Zahnersatz und jüngeren, bei denen mal eine Krone oder eine Brücke herausfalle. Die vermehrte Abrechnung der Geb.Nr. 45-X3 resultiere daraus, dass mehr jugendliche Patienten in der Praxis behandelt würden. Durch die vermehrten Wurzelbehandlungen würden vielmehr Brückenversorgungen eingespart. Die Geb.Nrn. 49-Exc1 und 12bMF seien nebeneinander nicht abrechenbar. Die Geb.Nr. 49-Exc1 könne am Präparationstag und während der Präparation der Zähne am häufigsten erbracht werden. Die erhöhte Abrechnung der Geb.Nr. 106-sK falle auch deswegen an, weil jüngere Patienten in der Vielzahl behandelt würden. Sie behandele ihre Patienten maximal 24 Stunden in der Woche.

Das SG Hannover hat die Klagen mit Urteilen vom 20. April 2005 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, Rechtsgrundlage für die von den Prüfgremien praktizierte Form der arztbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten sei § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Diese sei eine in der Praxis seit Langem angewandte und anerkannte Methode. Der Einwand der Klägerin, wonach die Wirtschaftlichkeitsprüfung verfassungsrechtlich bedenklich sei, überzeuge nicht. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) habe keine verfassungsrechtlichen Bedenken gegen das Institut der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Zutreffend habe der Beschwerdeausschuss die Klägerin mit der Gruppe der allgemeinen Vertragszahnärzte Niedersachsens verglichen. Die Kammer folge ausdrücklich nicht der Prämisse der Klägerin, wonach außer ihr alle anderen Zahnärzte rechtswidrig die Fallzahl erhöhten, um den Falldurchschnitt zu senken. Die Vergleichsgruppe der niedersächsischen Vertragszahnärzte sei ausreichend groß, um statistisch einzelne Zahnärzte, die rechtswidrig abrechneten, aufzufangen. Die Klägerin überschreite den Landesdurchschnitt der Vergleichsgruppe im 3. Quartal um 47,85 % und liege damit in einer Übergangszone, in der sich die Vermutung einer unwirtschaftlichen Behandlungs- und Verordnungsweise des Zahnarztes verdichte. Die Klägerin habe bei den Geb.Nrn. 10-üZ, 25-Cp, 45-X3, 49-Exc1 und 106-sK den Landesdurchschnitt der Vergleichsgruppe jeweils um 100 % zum Teil bis zu 430,48 % überschritten. Damit liege eine Unwirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise der Klägerin vor. Die von der Klägerin vorgetragenen Praxisbesonderheiten seien in den Bescheiden ausreichend berücksichtigt worden. So sei aufgrund der geringen Fallzahlen bei den Geb.Nr. 10-üZ und 106-sK ein Zuschlag von 100 % auf den Landesdurchschnitt gewährt worden, da eine zeitnahe Behandlung der Patienten wegen der geringen Fallzahl möglich gewesen sei. Bei der Geb.Nr. 25-Cp sei ein Zuschlag aufgrund des vom Beschwerdeausschuss mit 20,41 % angegebenen durchschnittlichen Mehranteils junger Patienten gewährt worden. Im 4. Quartal 2000 sei der durchschnittliche Fallwert bei der Klägerin um 66,45 % höher als der Fallgruppendurchschnitt der Vergleichsgruppe. Damit sei die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis überschritten. In diesem Fall kehre sich die Beweislast um, so dass nicht die Prüfungsinstanzen der Zahnärztin anhand einer Einzelfallprüfung Unwirtschaftlichkeit nachweisen müssten, vielmehr müsse die Zahnärztin von sich aus Besonderheiten ihrer Praxis darlegen. In diesem Falle habe der Beklagte die von der Klägerin vorgetragenen Praxisbesonderheiten ausreichend berücksichtigt. Die geringe Fallzahl bei der Prüfung der Geb.Nr. 10-üZ sei dergestalt berücksichtigt worden, dass ein Zuschlag von 100 % auf den Landesdurchschnitt gewährt worden sei. Auch sei der vorgetragene geringe Altersdurchschnitt der Patienten durch einen 50 %-igen Zuschlag bei der Geb.Nr. 25-Cp ausreichend berücksichtigt worden.

Gegen die ihr am 18. Mai 2005 zugestellten Urteile hat die Klägerin jeweils am 18. Juni 2005 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt und diese ebenso wie die Klagen begründet. Zusätzlich trägt sie vor, dass die Ausgaben für die Behandlung ihrer Patienten nicht höher seien als die in den Vergleichspraxen. Wenn ein Patient mit umfangreichen Gebissschäden in ihre Praxis komme, sei es ihre Pflicht, ihn Zug um Zug zu behandeln. Es könne nicht unterstellt werden, dass die Geb.Nr. 10-üZ durch zahnärztliche Behandlung notwendig geworden sei, wie z. B. Prothesenklammern. Auch ein Patient, der kein Geld habe, um sich höherwertigen Zahnersatz zu leisten, müsse, wenn er Schmerzen habe, behandelt werden. Auch die Meinung des Prüfungsausschusses, die Geb.Nr. 25-Cp sei nicht zu bezahlen, weil zweimalige Cp nicht erforderlich sei, sei falsch. Auch die Geb.Nr. 49-Exc1 werde falsch dargelegt, da Aufbaufüllungen beim Zahnersatz bei der Abrechnung nicht besonders gekennzeichnet würden. Zudem sei es nicht richtig, dass die alleinige Beweislast der geprüften Zahnärztin obliege.

Der Senat hat die beiden Berufungsverfahren durch Beschluss vom 29. April 2009 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,

1. die Urteile des Sozialgerichts Hannover vom 20. April 2005 aufzuheben,

2. die Bescheide des Beschwerdeausschusses vom 06. Mai 2003 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über die Wirtschaftlichkeit ihrer Behandlungsweise in den Quartalen III/2000 und IV/2000 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,

die Berufungen zurückzuweisen.

Der Beklagte schließt sich dem SG Hannover und den Beschlüssen seines Rechtsvorgängers an.

Die Beigeladene zu 7. beantragt,

die Berufungen zurückzuweisen.

Die Beigeladenen zu 1. bis 6. stellen keine Anträge.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.