Oberlandesgericht Oldenburg
Urt. v. 16.01.1987, Az.: 6 U 71/86

Ersatz eines materiellen Schadens als Folge einer Meniskusoperation; Aufklärung über die Risiken einer Operation hinsichtlich einer Wunderkrankung mit einer darauf beruhenden Sudeckschen Erkrankung; Verstoß gegen ärztliche Sorgfaltspflichten wegen mangelnder Aufklärung über eine Operation

Bibliographie

Gericht
OLG Oldenburg
Datum
16.01.1987
Aktenzeichen
6 U 71/86
Entscheidungsform
Urteil
Referenz
WKRS 1987, 23543
Entscheidungsname
[keine Angabe]
ECLI
ECLI:DE:OLGOL:1987:0116.6U71.86.0A

Verfahrensgang

vorgehend
LG Oldenburg - 04.02.1986 - AZ: 1. O. 283/81

Fundstellen

  • NJW 1988, 1531 (Volltext mit red. LS)
  • VersR 1988, 603-605 (Volltext mit red. LS)

In dem Rechtsstreit
...
hat der 6. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Oldenburg
auf die mündliche Verhandlung vom 19. Dezember 1986
unter Mitwirkung
des Vorsitzenden Richters am Oberlandesgericht xxx sowie
der Richter am Oberlandesgericht xxx und xxx
für Recht erkannt:

Tenor:

Auf die Berufung des Klägers wird unter Zurückweisung des Rechtsmittels im übrigen das am 4. Februar 1986 verkündete Urteil der 1. Zivilkammer des Landgerichts Oldenburg geändert und wie folgt neu gefaßt:

Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 25.000.-- DM nebst 4% Zinsen auf 2.000,-- DM seit dem 19. Oktober 1981 zu zahlen.

Es wird festgestellt, daß der Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger den materiellen Schaden als Folge der Operation vom 31. Januar 1979 im Kreiskrankenhaus N. zu erstatten, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger und sonstige Dritte übergehen.

Die weitergehende Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des ersten Rechtszuges werden zu ¾ dem Beklagten und zu ¼ dem Kläger, die der Berufung zu 5/8 dem Beklagten und zu 3/8 dem Kläger auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, jedoch bleibt dem Beklagten nachgelassen, die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung von 35.000,-- DM abzuwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit leistet.

Die Beschwer übersteigt nur für den Beklagten 40.000,-- DM.

Tatbestand

1

Der xxx geborene Kläger ist mit der Diagnose "Korbhenkelriß rechter Innenmeniskus" am 29. Januar 1979 in die stationäre Behandlung der chirurgischen Abteilung des von dem Beklagten getragenen Kreiskrankenhauses N. aufgenommen worden. Am 30. Januar 1979 hat er schriftlich bestätigt, über seine Verletzung (klinische Diagnose: Innenmeniscopathie) und die Behandlungsmöglichkeiten unterrichtet worden zu sein; er hat sein Einverständnis mit der Meniskusoperation erklärt und ebenso, auf die möglichen Operationsgefahren und nachteilige Operationsfolgen hingewiesen worden zu sein. Am 31. Januar 1979 wurde von dem Chefarzt xxx und zwei weiteren Ärzten die Operation durchgeführt. Nach dem darüber gefertigten Operationsbericht ist eine Teilresektion des entzündeten Hoffa'schen Fettkörpers und eine Entfernung des Innenmeniskus erfolgt. Die anschließende histologische Untersuchung hat deutliche gegenerative Veränderungen und eingerissenes Meniskusgewebe sowie einen narbig indurierten Hoffa'schen Fettkörper ergeben. Zu Beginn der postoperativen Behandlung, über deren Verlauf die Parteien unterschiedliche Darstellungen geben, wurde dem Kläger am rechten Bein ein Gipstutor (abnehmbare Gelenkhülse aus Gips) angelegt, der kurz danach gespalten, später durch einen Gipstutor mit einem Fenster im Operationsbereich ersetzt und am 2. März 1979 geschalt wurde. Nach 11 weiteren Tagen wurde die Gipsschale entfernt. Am 1. Februar 1979 traten bei dem Kläger erstmals erhöhte Temperaturen auf, die am 6. Februar 1979 um 20.00 Uhr 39 Grad betrugen. Auch hatte sich im Operationsbereich eine Entzündung gebildet. Angesammelte Flüssigkeit brach nach außen durch. Daraufhin wurde der Kläger mit Antibiotika behandelt. Am 21. März 1979 wurde er aus der stationären Behandlung entlassen. Das rechte Bein konnte er noch nicht belasten. Ihm wurde eine fachchirurgische Weiterbehandlung empfohlen. Wegen anhaltender Beschwerden im rechten Kniegelenk wurde der Kläger vom 28. Mai 1979 bis zum 6. Juli 1979 in der Orthopädischen Klinik des Krankenhauses S. in L. stationär behandelt; es wurde eine Sudeck'sche Erkrankung im zweiten Stadium diagnostiziert. Vom 30. Januar 1980 bis zum 14. Februar 1980 wurde der Kläger in einer Kurklinik stationär behandelt.

2

Der Kläger behauptet, seine fortdauernden erheblichen Beschwerden des rechten Knies seien auf eine schuldhafte fehlerhafte ärztliche Behandlung im Krankenhaus des Beklagten zurückzuführen. Der Gipstutor sei zu eng gewesen, so daß er am 2. Februar 1979 gegen 23.00 Uhr aufgeschlitzt worden sei. Am nächsten Tage sei der aufgeschlitzte Gips vollständig entfernt und durch einen gleich großen neuen Gipstutor ersetzt worden. Gegen die bereits am 1. Februar 1979 aufgetretene erhöhte Temperatur habe er fiebersenkende Medikamente und gegen die immer stärker werdenden Schmerzen im Bein Spritzen und Tabletten bekommen. Am achten Tage nach der Operation sei aus dem Oberteils des Gipsverbandes eine übelriechende Flüssigkeit gelaufen. Auch am 9. Februar 1979 habe der Flüssigkeitsausfluß nicht nachgelassen. Schließlich sei am 12. Februar 1979 der Gipstutor dem vorgesehenen Plan gemäß entfernt worden und dabei habe sich gezeigt, daß die Wunde nicht geheilt, sondern entzündet und verfärbt gewesen sei. Die Fäden seien entfernt und ihm ein neuer Gips angelegt worden, diesmal mit einem Sichtfenster. Er werfe den Ärzten vor, die durch die erhöhte Temperatur und das Auslaufen des Wundsekrets deutlich angezeigte Infektion viel zu spät erkannt und behandelt zu haben. Hierauf beruhe die Sudeck'sche Erkrankung, die bei rechtzeitiger Erkennung und Behandlung der Wundinfektion nicht eingetreten wäre. Die Folge der Sudeck'schen Erkrankung sei u.a. eine Teilsteife des Knies und eine Arbeitsunfähigkeit; ihm sei nahegelegt worden, einen Rentenantrag zu stellen. Der Kläger ist der Ansicht, über die Risiken der Operation nicht hinreichend aufgeklärt worden zu sein, weil ihm die Möglichkeit einer Wundinfektion mit der darauf beruhenden möglichen Sudeck'schen Erkrankung nicht mitgeteilt worden sei.

3

Der Kläger beantragt;

  1. den Beklagten zu verurteilen, an den Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld (mindestens 40.000,-- DM) nebst 4% Zinsen seit dem 1. Mai 1980 zu zahlen und

  2. 2.

    festzustellen, daß der Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger sämtlichen materiellen Schaden aus der Folge der Operation vom 31. Januar 1979 zu bezahlen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger und sonstige Dritte übergehen.

4

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

5

Er nimmt eine falsche Behandlung in Abrede. Der tatsächliche postoperative Verlauf ergebe sich aus den Krankenunterlagen. Der Gips sei als Folge einer etwas stärkeren postoperativen Schwellung ohne pathologische Bedeutung bereits am 1. Februar 1979 gespalten worden. Dieser gespaltene Gips sei am 9. Februar 1979 geschalt und am 10. Februar 1979 durch einen Gipstutor mit Sichtfenster ersetzt worden. Wegen der erhöhten Temperatur habe der Chefarzt am 5. Februar 1979 durch Stauchung des operierten Beines und durch leichte Kompression der weiteren Umgebung des Operationsfeldes mit jeweils negativem Ergebnis einen Verdacht auf eine Wundinfektion ausgeschlossen. Das Serom habe sich offensichtlich erst ab dem 8. Februar 1979 entwickelt, weil der Kläger an diesem Tage erstmals tagsüber eine durchgehende Temperatur um 38 Grad gehabt habe. Erst die weitere Sekretion aus der Operationswunde am 9. Februar 1979 habe auf ein infiziertes Serom hingewiesen, so daß nun erst Antibiotika angezeigt gewesen seien, die der Kläger auch bekommen habe. Die Sudeck'sche Erkrankung beruhe nicht auf der Infektion. Ihre Entstehung sei noch völlig ungeklärt. Der Kläger sei vor der Operation auf Risiken von Blutungen, Wundheilungsstörungen, Versteifungen, Thrombosen, Lungenembolien und die Möglichkeit des Todes hingewiesen worden. Im übrigen seien Versteifungen bei Operationen im Kniegelenkbereich allgemein bekannt.

6

Das Landgericht hat nach Einholung von ärztlichen Gutachten und nach mündlicher Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. xxx xxx unter Abweisung der weitergehenden Klage den Beklagten zur Zahlung eines Schmerzensgeldes von 2.000,-- DM nebst 4% Zinsen seit dem 19. Oktober 1981 verurteilt. Es hat ausgeführt, die Wundinfektion sei schuldhaft zu spät erkannt worden, so daß sich dadurch die Heilung und die Krankenhausbehandlung um mindestens fünf Tage verzögert habe, was ein Schmerzensgeld von 2.000,-- DM rechtfertige. Nicht bewiesen sei, daß die Sudeck'sche Erkrankung als Folge des Behandlungsfehlers aufgetreten sei. Einer Aufklärung über das Risiko der Wundinfektion und der Sudeck'schen Erkrankung habe es nicht bedurft.

7

Gegen dieses Urteil, auf das mit seinen Verweisungen Bezug genommen wird, wendet sich der Kläger mit seiner Berufung, mit der er seine erstinstanzlichen Anträge weiterverfolgt, und er nunmehr das angemessene Schmerzensgeld mit mindestens 50.000,-- DM angibt. Er beanstandet, daß entgegen seinem Vortrag das Landgericht mit den Sachverständigen von einem postoperativen Verlauf gemäß den Krankenunterlagen ausgegangen sei, trägt allerdings nunmehr vor, daß der Gipstutor bereits am 1. Februar 1979 gespalten worden sei. Er hält einen groben Behandlungsfehler der ihn behandelnden Ärzte für bewiesen, so daß auf Grund der daraus folgenden Beweislastumkehr von der Ursächlichkeit dieses Behandlungsfehlers für die Sudeck'sche Erkrankung auszugehen sei. Er hält die ihm erteilte Aufklärung vor der Operation für unzureichend. Er wisse natürlich, daß jeder operative Eingriff die Gefahr von Entzündungen in sich birge. Ihm sei der Eingriff jedoch als ganz harmlos hingestellt worden. Falls ihm die Möglichkeit der Sudeck'schen Erkrankung mitgeteilt worden sei, würde er von der Operation Abstand genommen haben.

8

Der Beklagte trägt insbesondere vor, das Landgericht habe zwar einen Behandlungsfehler festgestellt, der Vorwurf eines groben Verschuldens sei jedoch nicht bewiesen. Die Voraussetzungen für eine Umkehr der Beweislast dafür, daß die Sudeck'sche Erkrankung eine Folge der Behandlung im Kreiskrankenhaus N. sei, lägen nicht vor. Der Vorwurf einer unzureichenden Risikoaufklärung sei unberechtigt. Auch sei die Meniskusoperation die einzige Therapie zur Vermeidung einer Zerstörung des rechten Kniegelenkes des Klägers gewesen, so daß der Kläger auch bei einem Hinweis auf die Möglichkeit einer Sudeck'schen Erkrankung mit der Operation einverstanden gewesen wäre.

9

Wegen des Vorbringens der Parteien im einzelnen wird auf den Inhalt ihrer Schriftsätze Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

10

Die zulässige Berufung des Klägers hat zum Teil Erfolg.

11

Soweit das Landgericht verfahrensfehlerhaft vor Stellung der Anträge und damit vor Beginn der mündlichen Verhandlung (§ 137 Abs. 1 ZPO) den Sachverständigen mündlich gehört und den Zeugen xxx zur Person vernommen hat, haben die Parteien das nicht gerügt, so daß der Mangel geheilt ist.

12

Unbegründet ist allerdings der Vorwurf der unterbliebenen Aufklärung. Dem Kläger ist einen Tag vor der Operation mindestens die Aufklärung gegeben worden, wie sie sich aus der von ihm unterschriebenen Einverständniserklärung ergibt. Aus dem Berufungsvorbringen des Klägers, er wisse natürlich, daß jeder operative Eingriff die Gefahr von Entzündungen in sich berge, folgt, daß diese Aufklärung genügte, soweit es um die Komplikationen einer Entzündung ging, so daß es in diesem Zusammenhang nicht darauf ankommt, ob der Kläger die von dem Beklagten behauptete Aufklärung erhalten hat. Im übrigen wird zur Aufklärung hinsichtlich des Risikos einer Wundinfektion auf das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 19. November 1985 (NJW 1986, 780 [BGH 19.11.1984 - VI ZR 134/84]) hingewiesen. Der Bundesgerichtshof hat dort bestätigt, daß eine Aufklärung "im Großen und Ganzen" genügt und die Notwendigkeit von Einzelhinweisen sich etwa bei Komplikationen ergibt, die für den Nichtmediziner nicht erkennbar und überraschend und für diesen Patienten auch ersichtlich von Bedeutung sind; darüber hinaus dürfe der Arzt, sofern der Patient nicht offenbar die bevorstehende Operation für ganz ungefährlich hält, voraussetzen, daß dieser mit den mit jeder größeren, unter Narkose vorgenommenen Operation allgemeinen Gefahren rechnet, wozu neben dem allgemeinen Risiko des Auftretens einer Wundinfektion sogar die jeder nicht nur banalen Operation anhaftende Gefahr einer Fettembolie gehöre. Ob ein derartiges nicht aufklärungsbedürftiges Risiko auch die Sudeck'sche Erkrankung (lokale, örtlich begrenzte Veränderung am Weichteil- und Knochengewebe, die nach äußerer Traumatisierung - Frakturen und Weichteilverletzungen -, nach operativer Traumatisierung - insbesondere bei postoperativer Hämatombildung, Schwellung und Infekten -, aber auch in der Folge von Hitze- und Kälteschäden auftreten, die genaue Entstehungsursache dieser Erkrankung ist noch unbekannt; die lokalen Gewebeveränderungen laufen in drei Phasen ab; in der ersten und zweiten Phase, der akuten und der Dystrophiephase, sind die Gewebeveränderungen noch reversibel; in der dritten Phase sind die eingetretenen Gelenksteifen und Weichteilveränderungen mit entsprechender Funktionsminderung im Sinne einer endgültigen Athrophie nicht nicht mehr reversibel) ist, mag zweifelhaft sein. Das würde davon abhängen, ob sie bei einer ordnungsgemäßen postoperativen Behandlung eintreten kann und wie groß die Komplikationsdichte ist. Wäre diese Erkrankung aufklärungsbedürftig, so hätte der Beklagte nach seiner Behauptung möglicherweise darauf hingewiesen. Es kommt darauf aber nicht an. Sinn und Zweck der ärztlichen Aufklärung über die Risiken eines bevorstehenden Eingriffes ist es, dem Patienten, der selbst bestimmen darf und soll, ob er sich einer Operation unterziehen will, die für seine Entscheidung notwendigen Fakten in einer für den medizinischen Laien verständlichen Form mitzuteilen. Erst derart informiert, kann er eigenverantwortlich das Für und Wider abwägen. Daraus ergeben sich Folgerungen über Inhalt und Umfang dieser Aufklärung, gleichzeitig aber auch ihre Grenzen: dem Patienten müssen nicht alle möglichen Komplikationen aufgezählt werden. Es genügt eine Aufklärung im "Großen und Ganzen". Über nicht erkennbare und überraschende Komplikationen ist aufzuklären. Nach der zuvor mitgeteilten und auf dem auch vom Kläger nicht angezweifelten Gutachten des Sachverständigen Prof. xxx vom 11. Juli 1985 beruhenden Erläuterung des Sudeck ist diese Erkrankung nach einer Meniskusoperation möglicherweise nicht überraschend, wie sie auch wohl im allgemeinen nicht mit der Art der Operation etwas zu tun hat, weil der Sudeck auch unabhängig von einem operativen Eingriff eintreten kann. Der Sachverständige Prof. Dr. xxx hat dazu bei seiner mündlichen Anhörung gesagt, es gebe zahlreiche Faktoren, die einen Sudeck begünstigen könnten; ohne sich auf die Zahl festlegen zu wollen, mögen es über 70, vielleicht sogar bis 90 sein. Deshalb ist das Auftreten des Sudeck evtl. den Gefahren zuzuordnen, die der Patient, ohne sich über den medizinischen Tatbestand im einzelnen klar sein zu müssen, in dem Sinne von vornherein auf sich nimmt, daß er weiß, die Operation habe ihre Gefahren und könne im unglücklichen Fall zu schweren Gesundheitsschäden führen. Sofern der Patient überhaupt weiß, daß jede Operation gefährlich ist, darf der Arzt davon ausgehen, daß er die möglichen Ursachen von solchen allgemeinen Komplikationen nicht noch im einzelnen mit dem Patienten erörtern muß, bevor er von ihm eine wirksame Einwilligung in die Operation erhält (BGH a.a.O.). Aber selbst wenn der Kläger ausdrücklich auf die Möglichkeit des Sudeck bzw. auf dessen Erscheinungsformen hätte hingewiesen werden müssen und ihm eine derartige Aufklärung auch nicht bei der von dem Beklagten behaupteten Aufklärung erteilt worden wäre, wäre die Operation nicht rechtswidrig gewesen. Zwar hat der Beklagte zu beweisen, daß sich der Kläger auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu der Durchführung der Meniskusoperation entschlossen hätte. An diesen Nachweis sind grundsätzlich strenge Anforderungen zu stellen, damit auf diesem Wege nicht das Aufklärungsrecht des Patienten unterlaufen werden kann. Deshalb kann der Beklagte nicht damit gehört werden, daß im Kreiskrankenhaus noch kein Patient auch bei extensiver Aufklärung einen medizinisch indizierten Eingriff abgelehnt habe. Aber auch den Patienten treffen Substantiierungspflichten, wenn er Ersatzansprüche aus einem Aufklärungsversäumnis herleiten will. Das gilt jedenfalls dann, wenn die Gründe für eine Ablehnung der Therapie angesichts der Schwere des Verdachts der Erkrankung und der angewendeten, als Methode der Wahl anerkannten Therapie mit einer günstigen Erfolgsprognose und im Regelfall verhältnismäßig geringen Belastungen für den Patienten nicht ohne weiteres zutage liegen. In einem derartigen Fall hat der Patient plausibel darzulegen, weshalb er bei Kenntnis der aufklärungsbedürftigen Umstände die Behandlung gleichwohl abgelehnt haben würde. Dabei müssen diese Umstände erkennen lassen, daß der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung aus seiner Sicht vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden hätte, aus dem heraus die behauptete Ablehnung der Behandlung im damaligen Zeitpunkt verständlich wird, und er nicht das Aufklärungsversäumnis nachträglich ausschließlich zur Begründung einer Schadensersatzklage benutzt, weil nur auf diese Weise einem Mißbrauch des Aufklärungsrechts allein für Haftungszwecke vorgebeugt werden kann (vgl. BGH vom 7. Februar 1984, NJW 1984, 1397, mit Anmerkung von Deutsch). Es ist nicht ersichtlich, daß bei dem Kläger den Umständen nach erhebliche Gründe für die Annahme eines damaligen echten Entscheidungskonfliktes vorlagen. Die Meniskusoperation war medizinisch indiziert. Der Kläger ist bereits mit der Diagnose einer Meniskusschädigung und einer erforderlichen Operation in das Krankenhaus des Beklagten aufgenommen worden. Eine andere Behandlungsmethode als die der Operation bestand nicht. Ohne diese Operation hätte die Gefahr einer Zerstörung des Kniegelenkes bestanden. Dem Kläger blieb deshalb zur Rettung des Kniegelenkes keine andere Wahl, als sich der Meniskusoperation zu unterziehen. Weshalb der Kläger gleichwohl bei einer Aufklärung über eine operationsbedingte Infektion mit nachfolgender Sudeck'schen Erkrankung die Einwilligung zur Operation nicht erteilt hätte, hat er nicht dargelegt. Zudem geht sein Berufungsvorbringen hierzu von der falschen Voraussetzung aus, eine rheumatische Erkrankung, wie sie bei ihm vorgelegen habe, habe die Gefahr der Sudeck'schen Erkrankung begünstigt. Das hatte der Beklagte zwar im ersten Rechtszuge behauptet. Der Sachverständige Prof. Dr. xxx hat in seinem Ergänzungsgutachten vom 11. Juli 1985 einen Einfluß rheumatischer Erkrankungen auf den Sudeck jedoch ausdrücklich verneint.

13

Ein etwaiges Aufklärungsversäumnis ist deshalb unerheblich.

14

Jedoch ist von der Ursächlichkeit zwischen einer fehlerhaft schuldhaften Behandlung des Klägers im Krankenhaus des Beklagten und der Sudeck'schen Erkrankung auszugehen. Dieser Zusammenhang ist allerdings nicht positiv bewiesen. Grundsätzlich trifft die Beweislast nicht nur für die schädigende Handlung, sondern auch für den Umfang der Schadensfolgen den Geschädigten. Eine echte Umkehr der Beweislast tritt jedoch dann ein, wenn ein Arzt schuldhaft einen groben Behandlungsfehler begangen hat, der geeignet ist, generell einen Schaden der Art herbeizuführen, wie er dann tatsächlich eingetreten ist; dabei muß sich dasjenige Risiko, dem der Arzt zur Vermeidung des Vorwurfs eines groben Behandlungsfehlers vorzubeugen hatte, bei der dem Arzt zur Last gelegten Fehlentscheidung verwirklicht haben. Diese Beweiserleichterung für den Patienten findet ihre Rechtfertigung darin, daß es angesichts der besonderen Schwierigkeiten, den Zusammenhang zwischen ärztlichem Handeln oder Unterlassen und dessen Auswirkung auf den menschlichen Organismus im Einzelfall festzustellen, billig erscheint, den Patienten dann von der ihm anderenfalls obliegenden, aber zuweilen kaum zu erfüllenden Beweispflicht zu entlasten, wenn dem behandelnden Arzt ein grober Behandlungsfehler unterlaufen ist, der generell geeignet war, den schädlichen Erfolg bei dem Patienten herbeizuführen. Für diese Billigkeitserwägungen bleibt dann kein Raum, wenn feststeht, daß nicht die dem Arzt zum groben Fehler gereichende Verkennung des Risikos schadensursächlich geworden sein kann, sondern allenfalls ein in derselben Behandlungsentscheidung zum Ausdruck gekommener, aber nicht schwerwiegender Verstoß gegen weitere ärztliche Sorgfaltspflichten. Damit hat der Arzt dafür einzustehen, daß er durch eine leichtfertig begangenen Fehler die Lage herbeigeführt hat, die nicht mehr erkennen läßt, ob sein Versagen oder eine andere Ursache den schädigenden Erfolg herbeigeführt hat (vgl. z.B. BGH vom 27. Januar 1981, VersR 1981; 462; vom 16. Juni 1981, NJW 1981, 2513 [BGH 16.06.1981 - VI ZR 38/80]; vom 21. Oktober 1969, NJW 1970, 1230; vom 21. September 1982, NJW 1983, 333 = VersR 1982, 1193; vom 27. Juni 1978, BGHZ 71, 132 [BGH 09.03.1978 - III ZR 78/76] = NJW 1978, 2337 = VersR 1978, 1022). Ob ein schwerer Behandlungsfehler vorliegt, richtet sich nach den tatsächlichen Umständen des Einzelfalles. Dazu reicht nicht schon ein Versagen, wie es einem hinreichend befähigten und allgemein verantwortungsbewußten Arzt zwar zum Verschulden gereicht, aber doch "passieren kann". Es muß vielmehr ein Fehlverhalten vorliegen, das zwar nicht notwendig aus subjektiven, in der Person des Arztes liegenden Gründen, aber aus objektiver ärztlicher Sicht bei Anlegung des für einen Arzt geltenden Ausbildungs- und Wissensmaßstabes nicht mehr verständlich und verantwortbar erscheint, weil ein solcher Fehler dem behandelnden Arzt aus dieser Sicht "schlechterdings nicht unterlaufen darf." Das kann etwa der Fall sein, wenn auf eindeutige Befunde nicht nach gefestigten Regeln der ärztlichen Kunst reagiert wird, oder wenn grundlos Standardmethoden zur Bekämpfung möglicher, bekannter Risiken nicht angewendet werden, und wenn besondere Umstände fehlen, die den Vorwurf des Behandlungsfehlers mildern können (vgl. BGH vom 10. Mai 1983, NJW 1983, 2080). Ob die Beweiserleichterung für den Patienten grundsätzlich nur für die haftungsbegründete Gesundheitsschädigung, die sogenannte Primärverletzung, gilt, oder auch für die darauf beruhenden weiteren sogenannten Sekundärschäden (vgl. hierzu auch BGH v. 24. Juni 1986, VI ZR 21/85), ist dann ohne Bedeutung, wenn die außer acht gelassene elementare Verhaltensregel gerade auch diesen Sekundärschäden vorbeugen sollte, weil sie typisch mit der Primärverletzung verbunden sind. Nach diesen Grundsätzen trifft den Beklagten die Beweislast dafür, daß die Sudeck'sche Erkrankung nicht auf die Behandlung des Klägers im Kreiskrankenhaus N. zurückzuführen ist. Zwar spricht nichts dafür, daß die Meniskusoperation vom 31. Januar 1979 fehlerhaft ausgeführt und die Infektion im Operationsbereich auf Behandlungsfehler zurückzuführen ist. Bewiesen ist jedoch, daß die postoperative Behandlung des Klägers grob fehlerhaft war. Der Sachverständige Prof. Dr. xxx führt dazu in seinem schriftlichen Gutachten vom 6. Januar 1984 u.a. aus, daß es auf Grund der dem Kläger ausweislich der Krankenunterlagen verabreichten Medikamente offensichtlich am Abend des 1. Februar 1979 zu verstärkten Schmerzen des Klägers kam, die schließlich um 23.00 Uhr zur Spaltung des bis dahin geschlossenen Tutors führten, daß - was auch die Krankenunterlagen ergeben - am Abend des 3. Februar 1979 subfebrile Temperaturen von 37,5 Grad, am 4. Februar 1979 um 20.30 Uhr deutlich erhöhte Temperaturen von 38,8 Grad , am 5. Februar abends 38 Grad, am 6. Februar bis zu 39 Grad und am 7. Februar bis zu 38,6 Grad gemessen wurden, und daß am 8. Februar die Temperaturen kontinuierlich bei 38 Grad blieben. Gleichwohl sind keine Verbandswechsel oder Wundinspektionen oder Laboruntersuchungen, z.B. zur Bestimmung der Blutsenkung und der weißen Blutkörperchen, erfolgt, obwohl ein geschlossener Gipsverband erhebliche Schmerzen verursachen kann und die erhöhte Temperatur, dies letztere für sich schon allein, ein deutliches Alarmzeichen für eine Wundinfektion sind, wobei trotz ausreichender Blutstillung und Saug-Drainage subkutane Hämatome die häufigste postoperative Frühkomplikation darstellen. Weiter hat der Sachverständige ausgeführt, daß ein komplikationsloser postoperativer Verlauf dadurch charakterisiert ist, daß Schmerzen und erhöhte Körpertemperaturen bis zum vierten postoperativen Tage abgeklungen sind oder deutlich abklingende Tendenz zeigen, wogegen jeder erneute Fieberanstieg nach diesem vierten postoperativen Tag (4. Februar 1979) dagegen als Hinweis auf eine Komplikation gewertet werden muß, die zusammen mit der Schmerzlokalisation im Wundgebiet zu suchen ist. Das hätte der Anlaß sein müssen, die Verdachtsdiagnose einer Wundinfektion zu stellen und eine genaue Wundinspektion durchzuführen. Dazu hat der Geschehensablauf ergeben, daß bei dem Kläger die erhöhte Temperatur nicht auf eine Grippe zurückzuführen war, sondern auf ein infiziertes Hämatom, weil, was auch durch die Krankenunterlagen bestätigt ist, Staphylococcus aureus als typischer Eiter-Erreger nachgewiesen wurden. Weiter hat der Sachverständige ausgeführt, daß erst am 9. Februar 1979, nach spontaner Perforation des infizierten Hämatoms, die überfällige Wundinspektion eingeleitet wurde. Wie wichtig eine frühzeitige Inspektion des Operationsbereiches ist, hat der Sachverständige damit begründet, daß ein Infekt frühzeitig auf das Kniegelenk übergreifen und zur folgenschwerden Komplikation eines Kniegelenk-Empyems führen kann. Damit hat der Sachverständige der Auffassung des Prof. Dr. xxx der in dem Beweissicherungsverfahren 3 C 177/80 AG N. ein Gutachten erstattet hatte mit dem Ergebnis, der postoperative Verlauf sei sorgfältig beobachtet und der Patient lege artis behandelt worden, eindeutig widersprochen und ausgeführt, die sorgfältige Beobachtung des postoperativen Verlaufs hätte erfordert, die Operationswunde bereits anläßlich der Spaltung des Gipsverbandes am 1. Februar 1979 zu inspizieren, einen Verbandwechsel durchzuführen und ihn bei auffälligen Temperaturen und anhaltenden Schmerzen täglich zu wiederholen, ergänzt durch tägliche Bestimmung der Leukozytenzahlen und Kontrolle der Blutsenkung; eine Röntgenuntersuchung des operierten Kniegelenks in zwei Ebenen und ggfls. eine Probepunktion des Wundgebietes bei auffälliger Rötung, Schwellung oder Fluktuation seien weitere, im vorliegenden Falle indizierte Maßnahmen. Wegen des Infektverdachtes habe außerdem frühzeitig, spätestens am 4. Februar 1979, ein Wundabstrich entnommen und gleichzeitig eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden müssen. Dazu hat der Sachverständige weiter ausgeführt, daß es eindeutig als Verletzung der üblichen ärztlichen Sorgfaltspflicht kritisiert werden müsse, daß keine dieser Maßnahmen bis zum 9. Februar 1979 durchgeführt worden sei und daß auch während des weiteren stationären Verlaufs keine Röntgenuntersuchung des operierten Kniegelenks stattgefunden habe. In seinem weiteren schriftlichen Gutachten vom 11. Juli 1985 hat der Sachverständige Prof. Dr. xxx dazu ausgeführt, daß dies alles auch schon 1979 gegolten habe. Bei seiner mündlichen Anhörung durch das Landgerict hat der Sachverständige diese Beurteilung aufrechterhalten.

15

Das Landgericht ist ihr gefolgt. Es besteht kein Anlaß, an der Richtigkeit dieses ausführlichen Gutachtens zu zweifeln. Auch das Berufungsvorbringen des Beklagten tut das nicht.

16

Das Landgericht hat nicht ausdrücklich gesagt, daß es die postoperative Behandlung des Klägers als grob fehlerhaft angesehen hat. Im Hinblick auf seine Ausführungen über die vielfältigen und im einzelnen nicht bekannten Ursachen des Sudeck und auch über die Umkehr der Beweislast ist aber davon auszugehen, daß das Landgericht einen groben Behandlungsfehler bejaht hat. Der Sent vermag jedoch der Ansicht des Landgerichts nicht zu folgen, daß der Sudeck nicht mehr zu den Gesundheitsschäden gehört, deren Auftreten gerade durch die ordnungsgemäße Behandlung verhindert werden sollte. Zwar ist es richtig, daß die Gründe für das Auftreten der Sudeck'schen Erkrankung vielschichtig und im einzelnen noch nicht geklärt sind. Der Sachverständige Prof. Dr. xxx hat jedoch u.a. ausgeführt, daß durch fixierende Verbände und Weichteilschwellung ausgelöste Schmerzzustände in der Pathogenese der Sudeck'schen Dystrophie eine bedeutsame Rolle spielen und nachweislich geeignet sind, diese mitursächlich auszulösen, und daß zur Vermeidung einer derartigen Komplikation jeder unmittelbar postoperativ oder posttraumatisch angelegte Gipsverband stets vollständig "bis auf den letzten Faden" gespalten und aufgebogen werden muß, was hier nicht geschehen ist. Er hat weiter ausgeführt, daß im frühen postoperativen Verlauf eingetretene Komplikationen - Schmerzen und Schwellung im geschlossenen Gipsverband und der verzögerte Verlauf einer zu spät erkannten Wundinfektion - wesentliche Faktoren sind, die die Entstehung des Sudecks bei vorhandener individueller Disposition in hohem Maße begünstigen und wesentlich dafür verantwortlich sind, daß die für das Krankheitsbild charakteristischen Durchblutungs- und Permeabilitäts-Störungen auftreten. In seinem ersten schriftlichen Gutachten ist der Sachverständige demgemäß zu dem Ergebnis gekommen, daß wegen der ungeklärten Ätiologie der Sudeck'schen Dystrophie eine Kausalität zwischen den genannten postoperativen Komplikationen und dem Sudeck zwar nicht behauptet werden kann, daß jedoch diese Komplikationen als begünstigende Faktoren im Sinne eines signifikant erhöhten Sudeck-Risikos berücksichtigt werden müssen. Das hat der Sachverständige in seinem weiteren Gutachten vom 11. Juli 1985 ausdrücklich bestätigt. Es heißt darin u.a., daß bei adäquater Behandlung des Klägers die Möglichkeit eines annähernd normalen Heilverlaufs bestanden hätte, auf jeden Fall das Sudeck-Risiko signifikant hätte verringert werden können. Diese klare Aussage hat der Sachverständige in seiner mündlichen Anhörung nicht eingeschränkt, auch nicht durch die nicht in der Niederschrift, jedoch in dem Urteil des Landgerichts enthaltene Äußerung, die Wahrscheinlichkeit der Sudeck-Entstehung habe im gleichen Maße auch dann bestanden, wenn die eingetretene Komplikation hinweg gedacht würde.

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Bei diesem Beweisergebnis kann keine Rede davon sein, daß andere Ursachen für die Entstehung der Sudeck'schen Erkrankung als die der grob fehlerhaften Behandlung des Klägers im Krankenhaus des Beklagten wahrscheinlicher oder größer sind. Damit ist bewiesen, daß mit der fehlerhaften Behandlung des Klägers die Sudeck'sche Erkrankung typischerweise verbunden ist, so daß die Beweislastumkehr auch hierfür gilt.

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Dann aber ist das vom Landgericht zugesprochene Schmerzensgeld viel zu gering. Der Sachverständige Prof. Dr. xxx kommt in seinem Gutachten vom 6. Februar 1984 zu dem Ergebnis, daß bei dem Kläger, den er am 3. Februar 1983 untersucht hatte, damals folgende Gesundheitsschäden am rechten Bein bestanden: Abgelaufene Sudeck'sche Dystrophie des rechten Kniegelenks nach Innenmeniskusoperation rechts mit abgeheiltem postoperativen Infekt; durch Schrumpfung des Kapselbandapparates entstandene Lateralverziehung der Kniescheibe und relativer Kniescheiben-Tiefstand; beginnende Arthrose im Retropatellargelenk und Kniehauptgelenk; deutliche Bewegungseinschränkung im rechten Kniegelenk; deutliche Muskelminderung des rechten Beines durch Einschränkung der differenzierten Gang- und Standleistungen. Mit einer Besserung ist nicht mehr zu rechnen. Da auch die weiteren Krankenhausaufenthalte und sonstigen ärztlichen Behandlungen auf dem Sudeck beruhen, hält der Senat ein Schmerzensgeld von 25.000,-- DM für angemessen. Ob der Kläger, der inzwischen wegen Erwerbsunfähigkeit eine Rente erhält, infolge des Sudeck arbeitsunfähig geworden ist, steht nicht fest. Obwohl auch die Arbeitsunfähigkeit bei der Bemessung des Schmerzensgeldes eine Rolle spielen kann, ist dieser Gesichtspunkt jedoch von sehr untergeordneter Bedeutung, weil der Kläger schon vor der Operation vom 31. Januar 1979 in seiner Erwerbsfähigkeit eingeschränkt war.

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Der Feststellungsantrag ist zulässig, weil der Kläger zumindest bei Beginn des Rechtsstreites im Jahre 1981 seinen materiellen Schaden noch nicht beziffern konnte. Der Antrag ist auch begründet, weil es offensichtlich ist, daß der Kläger durch seine schwere Knieerkrankung in seiner Erwerbstätigkeit behindert sein und deshalb auch ein vermindertes Einkommen haben kann. Dabei spielt es keine Rolle, ob, wie der Beklagte das meint, der Kläger auch ohne die Sudeck'sche Erkrankung in gleicher Weise behindert gewesen wäre. Davon abgesehen, daß dies nicht bewiesen ist, wofür den Beklagten die Beweislast trifft (vgl. z.B. BGH NJW 1959, 2299 [BGH 10.07.1959 - VI ZR 87/58]; OLG München, NJW 1983, 2642 [OLG München 28.10.1981 - 20 U 1959/80]), besagt der Feststellungsausspruch noch nichts darüber, welche materiellen Schäden dem Kläger im einzelnen durch die Sudeck'sche Krankheit entstanden sind. Das zu klären, müßte ggfls. einem weiteren Rechtsstreit vorbehalten bleiben.

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Deshalb kommt es nicht mehr darauf an, daß das Landgericht bei seiner Entscheidung wesentliches Vorbringen des Klägers unbeachtet gelassen hat, nämlich den von ihm unter Beweisantritt behaupteten postoperativen Verlauf. Es ist vielmehr von dem Verlauf ausgegangen, wie er sich aus den Krankenunterlagen ergibt. Trotz des darin liegenden Verfahrensfehlers (§ 539 ZPO) hat der Senat wegen der Entscheidungsreife von einer Zurückverweisung abgesehen und selbst entschieden (§ 540 ZPO).

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Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92, 708 Nr. 10, 711 und 546 ZPO.