Entscheidungsgründe

Gegenstand des Berufungsverfahrens ist allein die Frage, ob im linken Kniegelenk des Klägers eine Gonarthrose als BK iSd Nr 2112 der Anl 1 zur BKV vorliegt. Soweit das SG die Anerkennung einer BK Nr 2112 im rechten Kniegelenk bzw das Vorliegen einer BK Nr 2102 (Meniskopathie) abgelehnt hat, hat der hierdurch beschwerte Kläger keine Berufung eingelegt, sodass die erstinstanzliche Entscheidung insofern rechtskräftig geworden ist (§ 141 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).

Die so verstandene Berufung ist zulässig und auch begründet. Zu Unrecht hat das SG eine BK nach Nr 2112 der Anl 1 zur BKV festgestellt und die Beklagte verurteilt, dem Kläger hierfür eine Verletztenrente zu zahlen.

1. Soweit der Kläger - nach der Sitzungsniederschrift vom 17. Oktober 2013: auf Anraten des Kammervorsitzenden - beantragt hat, ihm "Leistungen nach dem SGB VII in rechtmäßiger Höhe zu gewähren", ist die Klage bereits unzulässig. Eine solche Leistungsklage ist nicht statthaft, weil sie - entgegen § 54 Abs 4 SGG - nicht auf konkrete Leistungen gerichtet ist, sondern (im Ergebnis) allgemein auf die unzulässige Feststellung einer Leistungspflicht der Beklagten. Über sie könnte auch nicht durch Grundurteil iSv § 130 SGG entschieden werden, weil dies nur möglich wäre, wenn der Leistungsanspruch dem Grunde nach besteht und nur die Höhe vom Gericht offen gelassen wird (zu alledem Bundessozialgericht (BSG) SozR 4-2700 § 8 Nr 6; Urteil vom 30. Januar 2007 - B 2 U 6/06 R - ). Die Beklagte hat in den angefochtenen Bescheiden auch noch nicht über konkrete Leistungsansprüche entschieden; mit der Formulierung: "Ein Anspruch auf Entschädigungsleistungen besteht nicht" ist nur die Rechtsfolge umschrieben worden, die sich aus der Ablehnung der BK-Feststellung ergibt (vgl hierzu BSG SozR 4-2700 § 8 Nr 6). Erst recht war es rechtswidrig, wenn das SG die Beklagte zur Zahlung einer Verletztenrente iHv 10 vH verurteilt hat, weil die Gewährung dieser Leistung vom Kläger gar nicht beantragt worden war (Verstoß gegen die Dispositionsmaxime, § 202 S 1 SGG i.V.m. § 308 Abs 1 S 1 Zivilprozessordnung (ZPO)).

2. Im Übrigen ist die Klage als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage (§ 54 Abs 1 i.V.m. § 55 Abs 1 Nr 3 SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig.

Sie ist jedoch unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind insgesamt nicht zu beanstanden. Es kann nicht festgestellt werden, dass die Beschwerden im linken Knie des Klägers Folgen einer BK sind.

a) BKen sind gem § 9 Abs 1 S 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats als BKen bezeichnet (Listen-BK) und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. Insoweit ist die Regierung ermächtigt, in der Rechtsverordnung solche Krankheiten als BKen zu bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre Arbeit in erheblich höherem Grad als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind; sie kann dabei bestimmen, dass die Krankheiten nur dann BKen sind, wenn sie durch die Arbeit in bestimmten Unternehmen verursacht worden sind.

Aus diesen Vorgaben lassen sich bei einer Listen-BK im Regelfall folgende Tatbestandsmerkmale ableiten, die ggf bei einzelnen BKen einer Modifikation bedürfen: Die Verrichtung einer - grundsätzlich - versicherten Tätigkeit (sachlicher Zusammenhang) muss zu Einwirkungen von Belastungen, Schadstoffen oder ähnlichem auf den Körper geführt (Einwirkungskausalität) und die Einwirkungen müssen eine Krankheit verursacht haben (haftungsbegründende Kausalität). Dass die berufsbedingte Erkrankung ggf den Leistungsfall auslösende Folgen nach sich zieht (haftungsausfüllende Kausalität; hier: in Form gesundheitlicher Leistungseinschränkungen des Klägers), ist keine Bedingung für die Feststellung einer Listen-BK. Dabei müssen die "versicherte Tätigkeit", die "Verrichtung", die "Einwirkungen" und die "Krankheit" iSd Vollbeweises, also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorliegen. Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt die hinreichende Wahrscheinlichkeit, nicht allerdings die bloße Möglichkeit (vgl hierzu BSGE 103, 54 [BSG 02.04.2009 - B 2 U 33/07 R] mwN).

Die Nr 2112 der Anl 1 zur BKV bezeichnet die hier allein noch streitgegenständliche BK als "Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht". Die Voraussetzungen dieser BK liegen aber nicht vor.

b) Der Kläger hat bei seiner beruflichen Tätigkeit als Maler allerdings eine Tätigkeit ausgeführt, die gem § 2 Abs 1 Nr 1 SGB VII unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung gestanden hat.

c) Dabei war er auch den in der Nr 2112 genannten Einwirkungen ausgesetzt, nämlich einer Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer von mindestens 13.000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht. Dies ergibt sich aus den im Klageverfahren nachgeholten arbeitstechnischen Ermittlungen der Beklagten, die - bei Zugrundelegung von Arbeiten mit einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht - zu einer Gesamteinwirkungsdauer kniebelastender Tätigkeiten iHv 18.812 Stunden gekommen sind.

d) Es kann jedoch nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, dass im linken Knie des Klägers eine Gonarthrose als Krankheit vorliegt, die von der Nr 2112 der Anl 1 zur BKV erfasst wird.

Die Frage, was unter "Gonarthrose" in diesem Sinne zu verstehen ist, ist unter Heranziehung der zur BK-Nr 2112 vorliegenden Materialien, insbesondere des vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (BMAS) herausgegebenen Merkblatts für die ärztliche Untersuchung (Bekanntmachung vom 30. Dezember 2009, GMBl 2010, 98) zu klären (Becker in: SGB VII-Komm, Stand: März 2016, § 9 Anm 2 zu Nr 2112 unter Hinweis auf BSG SozR 4-5671 Anl 1 Nr 2108 Nr 2; vgl auch BSG SozR 4-5671 Anl 1 Nr 2109 Nr 1). In Abschn III. des genannten Merkblatts (GMBl aaO, S 100) ist ausgeführt, dass die Diagnose einer Gonarthrose iSd BK-Nr 2112 folgende Voraussetzungen hat: (1) chronische Kniegelenksbeschwerden, (2) Funktionsstörungen bei der orthopädischen Untersuchung in Form einer eingeschränkten Streckung oder Beugung im Kniegelenk und (3) die röntgenologische Diagnose einer Gonarthrose entsprechend Grad II - IV der Klassifikation von Kellgren et al. Die wissenschaftliche Stellungnahme des ärztlichen Sachverständigenbeirats "Berufskrankheiten" beim BMAS aus dem Jahr 2011 (GMBl 2011, 983) hat ergänzend hierzu fünf weitere Funktionsstörungen angeführt, die anstelle der unter (2) angeführten Streck- und Beugeeinschränkungen treten können.

Im Fall des Klägers fehlt es aber bereits an einer röntgenologischen Diagnose entsprechend II - IV der Kellgren-Klassifikation. Dies ergibt sich bereits aus der beratungsärztlichen Stellungnahme von Dr. H., die die Beklagte im Klageverfahren vorgelegt hat und die im Ergebnis von den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen Dr. I. im Gutachten vom 12. November 2015 bestätigt wird.

Eine Gonarthrose von Grad II der Klassifikation nach Kellgren et al setzt nach dem Merkblatt zur BK-Nr 2112 voraus, dass im Röntgenbild oder im Ergebnis anderer bildgebender Verfahren "definitive Osteophyten" und eine mögliche Verschmälerung des Kniegelenkspalts festgestellt werden können. Was unter "definitiven Osteophyten" zu verstehen ist, ist zwar im Merkblatt und - nach den Angaben des erstinstanzlich gehörten Sachverständigen Dr. G. - möglicherweise auch in den Originalpublikationen von Kellgren et al nicht näher beschrieben. Nähere Aussagen hierzu sind jedoch der "Begutachtungsempfehlung für die Berufskrankheit Nr 2112 (Gonarthrose)" mit Stand vom 3. Juni 2014 zu entnehmen. Diese beruht auf dem Konsens von Vertretern verschiedener Fachgesellschaften und Organisationen und ist - wie zB die Konsensempfehlung zu den BKen Nrn 2108 und 2109 - bei der Beurteilung des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstands zugrunde zu legen, der - wie hier - für die Beantwortung wissenschaftlicher (insbesondere medizinischer) Fachfragen maßgeblich ist (vgl hierzu zuletzt BSG, Urteil vom 23. April 2015 - B 2 U 10/14 R - SozR 4-5671 Anl 1 Nr 2108 Nr 6).

Als Osteophyten sind nach der Begutachtungsempfehlung knöcherne Randausziehungen anzusehen, die am Gelenkrand lokalisiert sind. Als "definitive" Osteophyten gelten dabei nur solche Randausziehungen, die eine Größe von mindestens 2 mm ab ursprünglicher Knochenform aufweisen. Dabei sind Osteophyten an der Kniescheibe für die Begutachtung der BK-Nr 2112 nur dann bedeutsam, wenn sie sich seitlich an der Patella (Kniescheibe) befinden (zu alledem: Begutachtungsempfehlung S 26).

Veränderungen in diesem Ausmaß liegen im linken Knie des Klägers aber nicht vor. Dies ergibt sich sowohl aus der Stellungnahme der beratenden Ärztin Dr. H. als auch aus dem Sachverständigengutachten von Dr. I ... Bereits Dr. H. hat dargelegt, dass die im Jahr 2012 (und damit zeitnah vor der Aufgabe der belastenden Berufstätigkeit) gefertigten Röntgenaufnahmen Osteophyten zeigen, die kleiner als 2 mm sind. Außerdem liegen sie nicht an den Seiten, sondern am oberen und unteren Rand der Patella. Diese Einschätzung wird vom Sachverständigen Dr. I. bestätigt. Auch er hat (S 17 f und 28 f des Gutachtens) linksseitig lediglich osteophytäre Randausziehungen des oberen und unteren Kniescheibenpols festgestellt, die überdies nur in diskretem Umfang vorhanden sind.

Nach der Begutachtungsempfehlung (dort S 26) kann beim Fehlen von Osteophyten ein Kellgren-Grad II zwar auch angenommen werden, wenn ausschließlich eine Verschmälerung des Kniegelenkspalts gegeben ist. Eine definitive Gelenkspaltverschmälerung kann dabei aber nur vorliegen, wenn die Gelenkspaltweiten in bestimmtem Umfang gemindert sind. Der Abstand der Gelenkflächen im Kniehauptgelenk muss hierfür lateral auf 5 mm oder weniger und medial auf 4 mm oder weniger verringert sein. Dies ist beim Kläger aber nicht der Fall. Dr. G. hat auf der Grundlage der von ihm 2012 gefertigten Röntgenaufnahmen lateral eine Gelenkspaltweite von 9 mm und medial von 5 mm festgestellt (S 18 seines Gutachtens vom 3. April 2012). Auch Dr. I. hat die Verschmälerungen als "allenfalls geringgradig" bezeichnet.

Wenn Dr. I. zusammenfassend eine Gonarthrose II. Grades nach Kellgren annimmt, ist dies allerdings nicht schlüssig. Denn auf der Grundlage der von ihm selbst erhobenen Befunde ist bei Heranziehung der Begutachtungsempfehlung allenfalls von einem Grad I auszugehen. Bei Zugrundelegung der hier maßgeblichen Begutachtungsempfehlung ist nach alledem die Einschätzung von Dr. H. zutreffend, wonach ein Kellgren-Grad II und damit eine Gonarthrose iSd BK-Nr 2112 im linken Kniegelenk des Klägers nicht vorliegt.

e) Unabhängig hiervon kann nicht wahrscheinlich gemacht werden, dass eine Gonarthrose links durch die beruflichen Einwirkungen verursacht worden ist. Entscheidend hierfür ist, dass im rechten Knie unstreitig eine deutlich stärker ausgeprägte Gonarthrose vorliegt, ohne dass die Differenz der Befunde durch eine einseitige berufliche Mehrbelastung der rechten Seite erklärt werden könnte. Sowohl Dr. H. als auch Dr. I. führen dies als Gesichtspunkt an, der gegen einen Ursachenzusammenhang mit den beruflichen Einwirkungen spricht, wobei Dr. I. darauf hinweist, dass die Gonarthrose bei beidseitigem Knien und vergleichbarer Kniebelastung in der Regel auch beidseitig auftritt. Dies steht mit den Ausführungen im ärztlichen Merkblatt zur BK-Nr 2112 (Abschn III, vorletzter Abs (GMBl 2010, 100)) in Übereinstimmung. Auch in der Rspr ist anerkannt, dass eine asymmetrische Ausprägung gonarthrotischer Veränderungen grundsätzlich gegen eine berufliche Verursachung spricht (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21. Mai 2015 - L 6 U 4974/13; Sächsisches LSG, Urteil vom 4. November 2015 - L 6 U 200/13 - beide ).

Es besteht im vorliegenden Verfahren auch kein Streit darüber, dass die Gonarthrose im rechten Kniegelenk des Klägers wesentlich durch die Folgen des 1970 erlittenen Arbeitsunfalls verursacht ist. Dies nimmt insbesondere auch der erstinstanzlich gehörte Sachverständige Dr. G. an. Wenn er demgegenüber in seinem Gutachten ausführt, der beruflichen Belastung komme die wesentliche Rolle für das Entstehen der Gonarthrose links zu, kann dies aber nicht überzeugen. Dr. G. führt dies zum einen darauf zurück, dass im Bereich des linken Knies deutlichere klinische Auswirkungen bestünden als rechts und dass andererseits der Hauptmanifestationsort der Veränderungen die Kniescheibenrückflächen seien. Beide Umstände können seine Einschätzung indes nicht stützen. Weder Dr. I. im Berufungsverfahren noch die Ärzte, die den Kläger vor Dr. G. untersucht hatten, konnten die von Dr. G. mitgeteilten Bewegungseinschränkungen im linken Kniegelenk feststellen. Es kann zurzeit auch nicht als gesichert angesehen werden, dass sich eine beruflich bedingte Gonarthrose typischerweise an den Kniescheibenrückflächen manifestiert. Aus der Begutachtungsempfehlung (S 11) ergibt sich vielmehr, dass zwar die biomechanische Evidenz in diesem Fall eine Betonung der Knorpelschäden im Retropatellargelenk erwarten lässt. Die bisher vorliegenden Studien konnten aber keine signifikanten Unterschiede in der Verteilung der Knorpelschäden zwischen den exponierten und nichtexponierten Personen nachweisen. Deshalb muss gegenwärtig davon ausgegangen werden, dass ein belastungstypisches Verteilungsmuster bei arbeitsbedingt exponierten Fällen mit Gonarthrose im Vergleich zu arbeitsbedingt nicht belasteten Fällen mit Gonarthrose nicht existiert (Begutachtungsempfehlung S 12).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht ersichtlich.