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| Name, Vorname, Geb.-Datum |
| ausgewiesen durch (Ausweis-Nr.): ..................................
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| Laserkorrektur |
| Vor dem Eingriff | Angabe der Dioptrien | rechtes Auge:................................ |
| | linkes Auge:................................... |
| Nach der Laserkorrektur |
| * Datum der Operation: ............................................................. |
| * Angabe des angewandten Verfahrens: |
| ................................................................................................. |
| * Angaben über die nach dem Eingriff angewandten topischen Medikamente: |
| .................................................................................................. |
| * Zeitdauer: .......................................... |
| * Medikamentenname/Wirkstoff: ................................................ |
| Gutachterliche Stellungnahme zu dem Untersuchungsergebnis 1 Jahr nach dem Eingriff(nicht behandelnder oder operierender Augenarzt!) |
| Nach DIN 58 220 (Landoltringe) |
| * Sehschärfe für die Ferne | ohne Korrektur | rechts:............. | links:............. |
| ggf. mit Korrektur | rechts:............. | links:............. |
| * Augenhintergrund/Netzhaut: |
| * Hinweise für eine Ausdünnung der Netzhaut sind vorhanden/nicht vorhanden |
| (nicht Zutreffendes bitte streichen) |
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| * Augeninnendruck rechts: ............ mmHg | links: ........... mmHg |
| * Lichtsinn (bitte auch Methode mit Referenzwerten angeben): |
| ............................................................................................................................................. |
| Umfeldleuchtdichte: | 0,032 cd/m2 (Dämmerungssehen)
| Kontrast: 1: ________ |
| 0,100 cd/m2 (Blendungsempfindlichkeit)
| Kontrast: 1: ________ |
| * Beurteilung der Linse: |
| ............................................................................................................................................ |
| Hinweise für eine beginnende Eintrübung sind vorhanden/nicht vorhanden |
| (nicht Zutreffendes bitte streichen) |
| * Stellungnahme zur Langzeitprognose: |
| ............................................................................................................................................. |
| Ort, Datum | Unterschrift, Stempel |
